北京社保网 > 北京社保资料 > 劳动能力鉴定、确认申请表

劳动能力鉴定、确认申请表

来源:北京工伤保险时间:2019-05-30

【资料名称】:劳动能力鉴定、确认申请表
【表格格式】:DOC文档
【表格大小】:27 KB
【预览支持】:支持
【下载地址】:点击下载

【劳动能力鉴定申请表预览】
劳动能力鉴定、确认申请表
注意事项
1、工伤认定结论一栏,按《工伤认定结论通知书》填写。
2、申请鉴定原因一栏,根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。申请“2.工伤直接导致其他疾病确认”时,应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。
3、诊治医疗机构一栏,申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构,申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。
4、伤病治疗过程简述一栏,应写明伤病治疗过程,伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。
5、提供资料情况一栏,“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项,由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写;“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项,由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。
6、职工本人意见一栏,如职工本人不能填写由亲属代写时,应写明与伤病者的关系。
7、本申请表一式一份,由劳动鉴定机构存档。
“劳动能力鉴定、确认申请表”由北京社保网收集整理编辑。
转载注明出处:https://beijing.chashebao.com/ziliao/12171.html
相关信息

相关评论